تحدي الحالة – رجل يبلغ من العمر 55 عامًا يعاني من التعب وفقدان الوزن والعقيدات الرئوية – NEJM

معا للقضاء على التشيع

عرض القضية

الدكتور جارون لي: تم إدخال رجل يبلغ من العمر 55 عامًا إلى هذا المستشفى بعد 7 أشهر من زرع الكلى بسبب التعب وفقدان الوزن والعقيدات الرئوية الجديدة.

كان المريض في حالته الصحية المعتادة حتى أسبوع واحد قبل هذا القبول ، عندما تطور التعب الشديد والضعف العام. فقد 4.5 كجم في الشهر الماضي بعد أن اتخذ خيارات غذائية صحية ؛ ومع ذلك ، فقد لاحظ أيضًا عدم ارتياح في البطن وانخفاض في الشهية.

خلال الأسبوع التالي ، كان المريض قادرًا على تناول القليل من الطعام والشراب وفقد 4.5 كجم إضافية. ساء التعب والضعف ، وبقي في الفراش في الغالب. أصيب بعدة نوبات من الدوار ، وعدم استقرار في المشي ، وسقوط أثناء سيره إلى الحمام. كان هناك بلع جديد وعسر بلع وغثيان.

في يوم الدخول ، تم تقييم المريض في عيادة زراعة الكلى في هذا المستشفى قبل التسريب المقرر لـ بيلاتاسيبت. كانت درجة الحرارة 37.3 درجة مئوية ، وضغط الدم 70/50 ملم زئبق ، ومعدل ضربات القلب 98 نبضة في الدقيقة ، ومعدل التنفس 35 نفسًا في الدقيقة ، وتشبع الأكسجين 96٪ أثناء تنفسه الهواء المحيط. بدا مختبئًا وخاملًا. تم نقله بواسطة سيارة إسعاف من العيادة إلى قسم الطوارئ في هذا المستشفى.

في قسم الطوارئ ، أبلغ المريض عن الشعور بالضيق والشعور بأنه ليس لديه طاقة أو قوة. استمر الدوار وعدم الاستقرار في المشي. كانت مراجعة الأنظمة جديرة بالملاحظة فيما يتعلق بضيق التنفس ، والبول الداكن ، واستمرار فقدان الشهية ، والغثيان ، وعسر البلع ، وعدم الراحة في البطن. لم يبلغ عن قشعريرة ، أو تعرق ليلي ، أو سعال ، أو ألم في الصدر ، أو قيء ، أو نزيف دموي ، أو ميلينا ، أو عسر البول.

كان لدى المريض تاريخ من الساركويد. قبل تسع سنوات من هذا القبول ، تسبب التهاب الكلية الكلوي في مرض الكلى في المرحلة النهائية. بدأ غسيل الكلى ، واستمر هذا العلاج حتى إجراء زراعة الكلى من متبرع متوفى قبل 7 أشهر من هذا القبول. كانت الاختبارات المصلية الروتينية التي أجريت قبل الزرع إيجابية لفيروس إبشتاين بار (EBV) IgG والفيروس المضخم للخلايا (CMV) IgG. مقايسة إطلاق الإنترفيرون بيتا لـ السل الفطري كانت سلبية. كانت الاختبارات المصلية في المتبرع إيجابية أيضًا بالنسبة لـ EBV IgG ولكنها كانت سلبية بالنسبة لـ CMV IgG. بدأ العلاج التحريضي المثبط للمناعة باستخدام الجلوبيولين المضاد للخلايا ؛ تضمن علاج الصيانة بريدنيزون ، ميكوفينولات موفيتيل ، وتاكروليموس.

قبل ستة أشهر من القبول الحالي ، كشف الفحص المرضي لعينة خزعة من الكلى المزروعة عن وجود مرض وعائي من أصل متبرع وإصابة أنبوبية حادة ولكن لا يوجد دليل على رفض الخلايا التائية أو بوساطة الجسم المضاد. توقف العلاج بالتاكروليموس وبدأ بلاتاسيبت. استمر العلاج بالبريدنيزون و mycophenolate mofetil.

قبل شهر واحد من القبول الحالي ، كشف الفحص المرضي لعينة خزعة أخرى من الكلى المزروعة عن ارتشاح بؤري كان حبيبيًا غامضًا ومرتبطًا بنبيبات ممزقة وبروتين تام هورسفال الخلالي (المعروف أيضًا باسم أورومودولين). لم يكن هناك دليل على رفض الطعم الخيفي.


الجدول 1. بيانات المختبر. الجدول 1 الشكل 1. الدراسات التصويرية للصدر التي تم الحصول عليها عند القبول. شكل 1 الشكل 1. الدراسات التصويرية للصدر التي تم الحصول عليها عند القبول. يُظهر التصوير الشعاعي الأمامي (اللوحة أ) عدة عقيدات رئوية صغيرة (أسهم) منتشرة بشكل منتشر في جميع أنحاء كلا الرئتين بنمط دخني. تُظهر الصور الإكليلية (اللوحة B) والمحورية (اللوحة C) من التصوير المقطعي المحوسب على نوافذ الرئة العديد من العقيدات الثنائية الصغيرة (الأسهم الصفراء) الجديدة بالنسبة للتصوير الذي تم الحصول عليه قبل 6 أشهر. يكون توزيع العقيدات عشوائيًا ، وهي خاصية توحي بأصل دموي. يوجد انصباب جنبي صغير يمين (اللوحة C ، السهم الأزرق). تُظهر صورة التصوير المقطعي المحوسب التاجية التي تم الحصول عليها باستخدام نوافذ الأنسجة الرخوة (اللوحة D) تضخم الغدد الليمفاوية الثنائية النحيفة وتحت القارورة والتي تم تكلسها جزئيًا (الأسهم). تتوافق هذه النتائج مع التاريخ المعروف لمرض الساركويد المزمن. الشكل 2. التصوير المقطعي المحوسب للبطن والطحال. الشكل 2 الشكل 2. التصوير المقطعي المحوسب للبطن والطحال. تظهر الصور الإكليلية للبطن التي تم الحصول عليها بنوافذ الأنسجة الرخوة من التصوير المقطعي المحوسب دون إعطاء مادة التباين في الوريد قبل 6 أشهر من القبول (أي خط الأساس) (اللوحة أ) وعند القبول (اللوحة ب). كان هناك تطور في تضخم الطحال ، حيث بلغ حجم الطحال 16 سم عند الدخول. يوجد أيضًا حجم صغير من استسقاء محيط الكبد الجديد (السهم).

قبل أسبوعين من القبول الحالي ، كشفت الاختبارات المعملية أن مستوى الكرياتينين في الدم يبلغ 2.31 مجم لكل ديسيلتر (204.2 ميكرو مول لكل لتر ؛ النطاق المرجعي ، 0.60 إلى 1.50 مجم لكل ديسيلتر. [53.0 to 132.6 μmol per liter]) ؛ كشفت الاختبارات المعملية الروتينية عن مستويات مماثلة من الكرياتينين خلال الأشهر الستة الماضية. تظهر نتائج الاختبارات المعملية الأخرى في الجدول 1.

كان لدى المريض أيضًا تاريخ من ارتفاع ضغط الدم وفرط شحميات الدم والنقرس. تضمنت الأدوية الحالية الأسبرين ، أتورفاستاتين ، لابيتالول ، نيفيديبين ، تريميثوبريم – سلفاميثوكسازول ، فالغانسيكلوفير ، بريدنيزون ، ميكوفينولات موفيتيل ، وبيلاتاسيبت. لم تكن هناك حساسية معروفة من الأدوية. عاش المريض مع والدته في منطقة حضرية في نيو إنجلاند ولم يسافر أبدًا خارج المنطقة. كان يعمل كمسؤول ولم يكن بلا مأوى أو مسجونًا. لم يكن له شركاء جنسيون ولم يكن يدخن التبغ أو يتعاطى المخدرات أو يشرب الكحول.

في يوم التقييم في قسم الطوارئ كانت درجة الحرارة 36.7 درجة مئوية ، وضغط الدم 80/50 ملم زئبق ، ومعدل ضربات القلب 100 نبضة في الدقيقة ، ومعدل التنفس 24 نفسًا في الدقيقة ، والتشبع بالأكسجين 92٪ بينما كان معدل ضربات القلب. كان المريض يتنفس الهواء المحيط. كان مؤشر كتلة الجسم (الوزن بالكيلوجرام مقسومًا على مربع الارتفاع بالأمتار) 20.5. كان المريض خاملًا ويتحدث بجمل من ثلاث أو أربع كلمات. كانت الأغشية المخاطية جافة ولا يمكن تقييم الحلق بسبب الغثيان. لم يكن هناك اعتلال عقد لمفية عنق الرحم. كشف تسمع الرئتين عن وجود خشخشة منتشرة في الشهيق. كان الفحص العصبي محدودا ولكنه كان ملحوظا بنسبة 4/5 قوة حركية في الذراعين والساقين.

كان مستوى الكرياتينين في الدم 5.05 مجم لكل ديسيلتر (446.4 ميكرو مول لكل لتر) ، ومستوى الكالسيوم 13.1 مجم لكل ديسيلتر (3.3 ملي مول لكل لتر ؛ النطاق المرجعي ، 8.5 إلى 10.5 مجم لكل ديسيلتر). [2.1 to 2.6 mmol per liter]) ، مستوى حمض اللاكتيك 4.4 ملي مول لكل لتر (39.6 مجم لكل ديسيلتر ؛ النطاق المرجعي ، 0.5 إلى 2.0 ملي مول لكل لتر [4.5 to 18.0 mg per deciliter]) ومستوى الهيموجلوبين 6.6 جم لكل ديسيلتر (النطاق المرجعي ، 13.5 إلى 17.5). تم الحصول على ثقافات الدم. تظهر نتائج الاختبارات المعملية الأخرى في الجدول 1.

الدكتور مارك سي مورفي: تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر والبطن والحوض دون إعطاء مادة تباين في الوريد. التصوير المقطعي للصدر (شكل 1) كشف عدد لا يحصى من العقيدات الرئوية الدخنية الثنائية التي كانت جديدة بالنسبة للتصوير المقطعي المحوسب الذي تم الحصول عليه قبل 6 أشهر. كانت العقيدات في توزيع عشوائي يشير إلى أصل دموي. أثر الانصباب الجنبي الثنائي كان موجودًا ، كما تم تكلس تضخم العقد اللمفية المنصفية والثنائية. ظهر اعتلال العقد اللمفية دون تغيير عن التصوير السابق. CT من الطحال (الشكل 2) كشف تضخم الطحال الجديد. كان هناك توسع خفيف جديد في نظام التجميع الكلوي للكلية المزروعة في الربع السفلي الأيمن من البطن.

دكتور لي: أثناء تقييم المريض في قسم الطوارئ ، ارتفعت درجة الحرارة إلى 39.6 درجة مئوية. تم إعطاء سوائل في الوريد والتسريب الوريدي لفينيليفرين. بدأ العلاج التجريبي بفانكومايسين ، سيفيبيم ، ميترونيدازول ، ليفوفلوكساسين ، دوكسيسيكلين ، وميكافونجين ؛ استمر استخدام تريميثوبريم- سلفاميثوكسازول وفالغانسيكلوفير. توقف العلاج بالبريدنيزون والميكوفينولات موفيتيل ، وبدأ العلاج بالهيدروكورتيزون. تم إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة.

في غضون 24 ساعة بعد الدخول ، انخفض تشبع الأكسجين إلى 84٪ أثناء تنفس المريض للهواء المحيط ؛ تم إعطاء الأكسجين الإضافي من خلال قنية أنفية بمعدل 2 لتر في الدقيقة ، وزاد تشبع الأكسجين إلى 94٪. استمر التسريب الوريدي المستمر لفينيليفرين ، وأضيف النوربينفرين للحفاظ على متوسط ​​ضغط الدم الشرياني فوق 65 ملم زئبق. تم نقل وحدتين من الخلايا الحمراء المعبأة. انخفض مستوى الكرياتينين إلى 3.82 مجم لكل ديسيلتر (337.7 ميكرولتر لكل لتر) ، ومستوى حمض اللاكتيك إلى 1.6 ملي مول لكل لتر (14.4 مجم لكل ديسيلتر) ، ومستوى الكالسيوم إلى 8.9 مجم لكل ديسيلتر (2.2 ملي مول لكل لتر). توقف العلاج باستخدام الليفوفلوكساسين والميكافونجين. بدأ إيزافوكونازول.

سؤال


ما هو التشخيص؟ أدلي بصوتك.


.

معا للقضاء على التشيع

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق